专利权质押登记申请表

质押专利 专利名称： 专利号： 授权公告日：


出
质
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质
权
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代
理
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债务合同信息 合同名称 债务履行期限
债务金额（人民币）： （外汇）：

质押金额（人民币）： （外汇）：
债权人： 债务人：
经济活动简述

专利权是否经过资产评估 是 □ 评估单位名称
否 □

出质人签章：

年 月 日

质权人签章：

年 月 日

代理人签章：